10月12日(土)午後開催
呉クリニカルフォーラム(座談会あり) 参加申し込み

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≪締め切り9月30日(月)≫
バスを利用されない場合は10月11日(金)13時まで申し込み可能です

*送迎バスを「広島駅」「広島大学前」より運行いたします。
人数把握のため下記フォームに必要事項を入力しお申込みください。
たくさんのお申込みをお待ちしております。

必須メールアドレス
  半角英数
例:yamada@mail.hosp.go.jp
確認のため、もう一度ご記入下さい。
必須お名前
 例:山田 太郎
フリガナ
 例:ヤマダ タロウ
必須性別
 
必須大学名
 例:○○大学
必須学年
必須電話番号
 例:0823-88-2565
郵便番号
必須住所
 例:広島県呉市青山町3番1号
必須送迎バスの利用
 
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